急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内治疗适应证有哪些关键判断条件？

陈晓

急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内治疗适应证有哪些关键判断条件？

急性大血管闭塞性缺血性脑卒中（AIS-LVO）的血管内治疗，是当前缺血性脑卒中救治中再通率较高的一种方式。静脉溶栓对大血管闭塞的再通率有限，因此血管内治疗在适宜患者中的价值已被多项临床研究证实。本文依据《中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范（2021年版）》，围绕术前诊治流程、适宜患者选择、术前评估、麻醉与再通策略、术后管理五个方面梳理核心知识点，并配套自测题供岗位学习使用。

一、术前诊治流程的两个关键节点

院前急救环节的核心是“识别—转运—预警”。规范指出，院前急救人员应在现场采用适当的AIS-LVO评估量表进行快速识别，将可疑患者直接转运至有血管内治疗能力的高级卒中中心并实施预警；也可从初级中心转运到高级中心并预警。转运不应单纯遵循就近原则，建立完善高效的院间转诊制度有助于更多患者获益。预警的意义在于提前启动院内卒中救治绿色通道，缩短入院至影像学检查、入院至启动治疗的时间。

院内急救环节强调多学科协作与时间控制。规范推荐各级卒中中心按照国家卫健委颁布的《中国卒中中心建设标准》优化改进流程，使接受血管内治疗患者的入院至股动脉穿刺时间不超过90分钟。

二、适宜患者选择的适应证与禁忌证

适应证方面，规范列出以下条件：年龄≥18岁；前循环血管内治疗术在发病6至8小时内，进展性脑卒中患者可在影像学指导下酌情延长到发病16至24小时内，后循环可延长至发病24小时；临床诊断急性缺血性脑卒中，存在与疑似闭塞血管支配区域相应的临床症状和局灶性神经功能缺损，且症状体征超过60分钟不缓解；NIHSS评分≥6分，后循环脑卒中可不受此限制；影像学评估CT排除颅内出血，脑实质低密度改变或脑沟消失范围小于1/3大脑中动脉供血区域，或后循环低密度范围未超过整个脑干及单侧小脑半球1/3，有条件的医院建议行头颈CTA或MRA证实闭塞的责任血管，建议行头颅CTP证实存在缺血性半暗带；患者或亲属理解并签署知情同意书。

禁忌证方面需重点记忆几组数值和时限：药物无法控制的顽固性高血压，收缩压持续≥185mmHg或舒张压持续≥110mmHg；血糖＜2.8mmol/L或＞22.0mmol/L；INR＞3.0或血小板计数＜40×10⁹/L；最近3周内有颅内出血病史；最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺史；最近14天内有大于术或严重创伤病史；最近21天内有胃肠道或尿道出血；最近3个月内有增加出血风险的疾病；最近1个月内有手术、实质性器官活检、活动性出血；可疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎；预期生存寿命＜90天；严重肾功能异常。这些时限和数值是命题高频点，建议按“3周、7天、14天、21天、3个月、1个月”的时间轴串联记忆。

三、术前评估与麻醉规范

临床评估中，年龄是重要因素。2015年6项随机对照研究设置的取栓年龄均≥18岁，部分研究上限为≤80岁或≤85岁。HERMES荟萃分析显示，18至49岁患者获益不显著，可能与入组病例数较少有关，而50至59岁、60至69岁等年龄段显示出获益。

麻醉规范涵盖术前评估、麻醉方式及药物选择、术中管理、苏醒与拔管四个环节。规范强调根据患者具体情况选择麻醉方式，术中需做好管理，术后关注苏醒与拔管时机。

四、血管再通策略与术后管理

血管再通策略包括溶栓决策、通路建立、机械取栓、复杂病变处理和术中用药。规范明确，对于发病6小时内的前循环AIS-LVO患者，静脉溶栓联合机械取栓的即刻血管再通率和术后90天良好临床预后率均优于单纯静脉溶栓。基于DAWN研究和DEFUSE 3研究，前循环AIS-LVO患者接受机械取栓的时间窗拓展至16至24小时。

术后管理重点包括血压、血糖和疗效评估。血压方面，取栓术后血压控制目标值需根据血管再通程度、再灌注损伤及低灌注缺血风险综合评价，理想目标值尚无定论，应遵循个体化治疗原则。血糖方面，推荐积极控制血糖＜7.8mmol/L以改善预后。疗效评估方面，术后须尽快行头颅CT检查并根据情况动态复查（＜48小时），术后24小时行NIHSS评分有助于预测术后90天临床预后。常见并发症包括颅内出血、无效再灌注及再灌注损伤、异位栓塞、血管再闭塞、动脉夹层、术中血管破裂及对比剂相关并发症等。

📎 参考答案

1 - B（规范推荐入院至股动脉穿刺时间≤90分钟）
2 - C（前循环6至8小时内，进展性脑卒中可延长至16至24小时）
3 - A（NIHSS评分≥6分，后循环可不受此限制）
4 - D（血糖＜2.8mmol/L或＞22.0mmol/L为禁忌）
5 - B（INR＞3.0为禁忌）
6 - C（最近3周内有颅内出血病史为禁忌）
7 - A（最近7天内有不可压迫部位动脉穿刺史为禁忌）
8 - D（最近14天内有大于术或严重创伤病史为禁忌）
9 - B（最近21天内有胃肠道或尿道出血为禁忌）
10 - C（最近3个月内有增加出血风险的疾病为禁忌）
11 - A（最近1个月内有手术、实质性器官活检、活动性出血为禁忌）
12 - D（预期生存寿命＜90天为禁忌）
13 - B（收缩压持续≥185mmHg或舒张压持续≥110mmHg为禁忌）
14 - C（CT排除颅内出血是影像学评估要求）
15 - A（有条件的医院建议行头颈CTA或MRA证实闭塞的责任血管）
16 - D（术后推荐积极控制血糖＜7.8mmol/L）
17 - B（术后24小时行NIHSS评分有助于预测90天预后）
18 - C（术后须尽快行头颅CT检查，动态复查＜48小时）
19 - A（取栓术后血压控制目标需综合评价，个体化治疗）
20 - D（常见并发症包括颅内出血、再灌注损伤、异位栓塞等）

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参考资料：中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范（2021年版）

引用依据：
《中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范(2021年版)》

资料使用说明：本文依据已抽取铁路专业原始文本整理，仅供学习参考。涉及规章、技术参数和作业要求时，请以现行有效文件为准。

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